Inschrijfformulier

Voornaam*

Tussenvoegsel

Achternaam*

Straat*

Huisnummer*

Postcode*

Woonplaats*

Geboortedatum (speler/speelster)*

Geslacht*
—Kies een optie—ManVrouw

Lid van waterpolovereniging:

Startnummer KNZB (indien bekend, is niet verplicht)

Ik wil lid worden van*
—Kies een optie—WOC Zuid centraal (Eindhoven vanaf D)Waterpoloschool West (Roosendaal)Waterpoloschool Oost (Oss)Waterpoloschool Zuid (Eindhoven t/m E)

E-mailadres 1*

E-mailadres 2

Mobiel nummer (speler/speelster)

Mobiel nummer (ouder/verzorger)

Bankrekeningnummer* (IBAN)

Ten name van*

Ja, ik ga akkoord met een doorlopend jaarlidmaatschap van WOC Zuid. Ik machtig WOC Zuid hierbij om van bovengenoemde bankrekening de maandelijkse contributie af te schrijven. Ik heb kennis genomen van de gedragsregels en voorwaarden van WOC Zuid zoals o.a. te vinden op woczuid.nl

Ja, ik geef toestemming dat aan deze sport gerelateerde foto's van mijn kind gebruikt kunnen worden op communicatiemiddelen van WOC Zuid.

Handtekening ouder/verzorger*:

Volledige naam ouder/verzorger*